SANTE OUTRE-MER : LA CONTRIBUTION DES GUADELOUPÉENS 13/02/09

Contribution de la Conférence Régionale des CME de la Guadeloupe au Plan Santé Outre Mer
par les Drs Atallah, président et Eynaud, secrétaire


La Conférence régionale des CME,  réunies au Centre hospitalier de Basse-Terre  le 4 février 2009, apporte sa contribution au plan « Hôpital, Santé, Outre-mer », annoncé par Mme la Ministre de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie.

Comme rappelé dans les propositions de la DHOS et des Fédérations Hospitalières des Antilles Guyane (document du 18/06/2008) qui constituent la base de cette contribution, les centres hospitaliers des DOM s’inscrivent dans le droit commun et fonctionnent sur le même mode organisationnel que les établissements de métropole. Cependant ils ont à faire face à des contraintes particulières nécessitant des solutions spécifiques. Leurs particularités sont notamment liées aux contraintes, aux retards et aux risques auxquels ils sont confrontés. Ces spécificités justifient une déclinaison particulière de la réforme de l’hôpital actuellement en cours et la valorisation des établissements des départements d’Outre-mer par des actions sur-mesure.

La Conférence soutient donc les propositions suivantes :

1. Formation.

Formation des personnels médicaux.
accélérer les créations de postes de PU PH pour aboutir à une faculté assurant l’intégralité du cursus de formation médicale.
faciliter la mobilité des internes Antilles Guyane en dégageant des financements propres pour les stages hors subdivision.
Il faut insister pour faire augmenter dès la prochaine rentrée, le nombre de postes d’internes de spécialité dans notre région, afin de permettre aux étudiants guadeloupéens de terminer leur formation dans la région, et de s’y installer, dans le public comme dans le privé.
apporter un soutien national au développement de partenariats avec des facultés métropolitaines.
négocier en enveloppe « Aide à la contractualisation » (MIGAC) l’accompagnement de la baisse de la part modulable de l’enveloppe MERRI, jusqu’à la mise à niveau des effectifs hospitalo-universitaires
prévoir réglementairement une position de mise à disposition conventionnelle entre établissements pour formation et revoir en ce sens la rédaction de l’art. 
R 6152-50 du code de la Santé Publique.
inscrire en crédits « Aide à la contractualisation » (MIGAC) une enveloppe relative à la formation médicale continue, pour compenser les surcoûts inhérents aux déplacements et conforter les possibilités de recours aux NTIC et à la télémédecine.

1.2 Formation des personnels paramédicaux.
augmenter l’effectif de l’école de masseurs kinésithérapeutes de Martinique.
prévoir, compte tenu de la vétusté des installations  actuelles, un plan pluriannuel de remise à niveau des structures de formations paramédicales existantes.
développer des plans de qualification professionnelle.
créer une école inter régionale de formation d’orthophonistes et d’orthoptistes.
créer une filière de formation inter régionale en manipulateurs de radiologie.
créer une école ou une filière de formation inter régionale de techniciens de laboratoire.
créer une école inter régionale de cadres de santé.
créer une école inter régionale d’ergothérapie.
doter les établissements de crédits « Aide à la contractualisation » (MIGAC) pour le co-financement de bourses sanitaires avec le Conseil Régional, qui incluraient une obligation de service public pour leurs bénéficiaires.
institutionnaliser le recueil obligatoire de l'avis des fédérations hospitalières représentatives pour la fixation des quotas des écoles de formation.

2. Les risques naturels et démographiques.

2.1 Le risque sismique.
La mise aux normes para sismiques impose un programme de reconstruction urgente et un financement spécifique.
Concernant plus particulièrement la reconstruction du CHU, il s’agit d’un énorme chantier dont le coût est évalué à 500 millions d’euros. Cette opération relève du national. Cette reconstruction pourrait s’étaler sur deux tranches : une première financée par l’emprunt et l’état dans le cadre du plan hôpital 2012. Ensuite, une deuxième tranche indépendante pourrait émarger au prochain POE (Programme Opérationnel Européen, ex DOCUP), afin de bénéficier des fonds européens.
La part cependant la plus importante de ce financement devrait être puisée dans la deuxième enveloppe du plan hôpital 2012, dont la répartition nationale n’est pas encore définie. Il reste en effet 2,5 milliards d’euros non encore affectés. Le CHU est l’établissement de référence de la Guadeloupe qui est située une zone à haut risque sismique. Ce CHU n’étant pas aux normes Euro Code 8 (normes sismiques), il est possible comme prévu dans ce plan de prétendre à des enveloppes « exceptionnelles » dont le montant n’est pas simplement et arithmétiquement affecté en fonction de l’importance de la population d’une région.

2.2 Le risque cyclonique.
compenser les pertes d'exploitation et les surcoûts consécutifs au déclenchement des alertes cycloniques.
intégrer dans le futur schéma inter régional d'organisation sanitaire un plan de secours mutuel.
reconnaître l’engagement des professionnels par l’attribution d'une prime exceptionnelle pour surcroît d’activité des personnels mobilisés pendant ces périodes.

2.3 Vieillissement de la population et handicap.
prévoir un accompagnement financier exceptionnel :
pour la création de nouvelles places dans le champ médico-social
tenant compte de la précarité existante dans les DFA et qui se répercutera sur les budgets d’aide sociale des collectivités appelées à financer l’hébergement des personnes âgées.
encourager et accompagner la création dans le secteur public de structures médico-sociales pour le handicap dans toutes les tranches d'âge.
renforcer les consultations mémoires labellisées et mise en place de financement en corollaire comme prévu dans le cadre des MIG

2.4 Psychiatrie, santé mentale et handicap psychique.
a. développer le dispositif d’accompagnement des personnes présentant des conduites addictives (équipes de liaison, lits spécialisés, structures de soins de suite et de réadaptation, de post-cure et insertion sociale)
b. mettre en œuvre des réponses adaptées pour les populations spécifiques :
    * centre de crise pour adolescents
    * troubles psychiques des personnes âgées (équipe mobile pour soins à domicile, accueil à temps partiel, aide aux aidants)
    * soins spécialisés aux détenus  (Unité d’hospitalisation spécialement aménagée, soins ambulatoires, soins aux délinquants sexuels)
    * renforcement des équipes mobiles pour la prise en charge des personnes en situation d’exclusion
    * création d’un réseau régional pour la prise en charge des pathologies dépressives
c. mettre en œuvre un dispositif cohérent de prise ne charge des personnes présentant des handicaps psychiques : structures d’hébergement (foyers, maison d’Accueil spécialisé, maisons –relais), de structure de travail adapté (services et établissement d’aide par le travail, entreprises adaptées), d’accompagnement à l’autonomie dans la vie quotidienne
d. constituer un Réseau Santé Mentale et insertion chargé de coordonner les acteurs impliqués dans les soins, et l’insertion sociale, que ce soit par le  logement, l’emploi, la formation, etc

2.5 Le risque épidémique.
renforcer en moyens logistique et humain la régulation des SAMU C15 et la permanence des soins.
impulser au niveau régional une réflexion préalable sur les capacités départementales de déprogrammation de chaque établissement et sur l'impact financier qui en résulte.
accompagner les établissements dans l’identification et l’aménagement de capacités d’isolement des patients « contagieux».

3. La recherche.

reconnaître le caractère émergent de la recherche dans les DOM en adaptant les règles de détermination des parts modulable et variable de la MERRI.
développer une politique de partenariat entre les équipes des DOM et les équipes métropolitaines en incitant au niveau national les équipes métropolitaines à développer des études multicentriques avec les établissements d'outre-mer.
apporter un soutien méthodologique et financier en réservant un budget spécifique pour les DOM au sein du budget DIRC Sud Ouest, permettant le développement des structures consacrées aux thèmes de recherche présentant une particularité régionale (ne pouvant par définition être abordés que localement), ou portant sur des pathologies ubiquitaires comportant des particularités locales, liées aux facteurs environnementaux ou ethniques.
disposer de souplesse dans l’élaboration des critères d’éligibilité des financements par le CPER pour les projets de recherche.

Les charges financières spécifiques.


- La compensation de l’étroitesse des bassins de population à desservir pour différentes activités dites de recours, structurellement non « rentables », déjà engagée, doit être poursuivie pour des activités préalablement définies. 
- La mise en œuvre de divers plans de santé publique se heurte à un effet de seuil lorsque les crédits alloués sont calculés sur une base populationnelle.
- Le stock des créances irrécouvrables des DOM représente 21 % du montant constaté France entière alors qu’ils ne représentent que 0, 3 % de la population.

Des mesures spécifiques s'imposent donc:

adopter un mode de financement T2A dérogatoire spécifique aux DOM pour tenir compte de leurs contraintes socio-géographiques, avec une dotation constituée à 50% par l’activité, 50% par des dotations forfaitaires correspondant aux missions d’intérêt général.
corriger le coefficient correcteur géographique applicable aux tarifs des GHS, après actualisation des modalités de calcul et prise en compte des données financières de la BDHF.
poursuivre l’effort de rattrapage financier au bénéfice des DOM en clarifiant les modalités de répartition entre départements.
étendre le champ d’application du coefficient correcteur géographique aux tarifs des actes externes.
contractualiser une dotation reconductible en « Aide à la contractualisation » (MIGAC) tenant compte de la précarité et permettant la résorption annuelle des créances irrécouvrables (définition d’une MIG-DOM spécifique)


5. Coopération régionale, inter régionale et internationale.

poursuivre le travail engagé pour la rédaction du schéma inter régional d’organisation sanitaire, dont l’objectif doit être d’assurer une autonomie sanitaire à l’inter région.
simplifier les règles d’accès aux fonds de coopération internationale pour promouvoir la coopération avec les pays limitrophes.
autoriser une facturation des soins sur la base du tarif des GHS pour les patients étrangers
engager des négociations internationales avec les pays limitrophes

6. La continuité territoriale et l’attractivité des postes médicaux.

Développer le recours aux NTIC dans le domaine de la santé : télémédecine, télé formation, visioconférence
apporter un soutien institutionnel par appel d’offres national pour la constitution de partenariat sur les activités à seuil d’activité ou spécialisées et pour lesquelles l’inter région n’est pas actuellement auto suffisante.
Identifier et financer les organisations et les capacités permettant de répondre aux missions de service public liées aux obligations de la permanence des soins et aux crises sanitaires.
mettre en place un avion sanitaire entre la Guyane et les Antilles (Martinique et Guadeloupe) pour permettre des évacuations sanitaires le plus rapidement possible, soit à 5 heures maximum d’hôpital à hôpital
intégrer dans l’enveloppe MIGAC le coût des évacuations sanitaires et pour la Guyane financer le coût des transports aériens intra département.
Accélérer et amplifier la progression du numerus clausus de fin de PCEM1
Augmenter le nombre de postes d’internes de spécialités dans tous les hôpitaux et en particulier dans les spécialités déficitaires
Augmenter le nombre de postes d’assistants pour inciter les internes à poursuivre leur cursus dans le département et s‘y installer
Financer des aides à l’installation des praticiens dans les zones sous-médicalisées : mise à disposition de locaux, exonération de charges, multiplication des maisons de santé et sécurisation de leurs locaux
Modifier dans le code de la santé publique  les dispositions statutaires applicables aux praticiens hospitaliers des établissements publics des Antilles-Guyane (attractivité des postes, notamment en alignant les dispositions sur le reste de la fonction publique) :
 l' alignement des rémunérations de l’ensemble des médecins hospitaliers titulaires ou contractuels sur celui du reste de la fonction publique
formation médicale continue financée sur la même base que le personnel hospitalier (2,1% de la masse salariale, afin d’intégrer les frais de déplacement)
procédures d’accélération de carrière professionnelle par des dispositions de bonification d’ancienneté pour les personnels médicaux exerçant en outre mer.
améliorer les conditions de droit à la retraite des personnels médicaux exerçant outre mer (4 années validées pour 3 années effectuées)
autoriser en accord avec les praticiens volontaires une annualisation du décompte du temps de travail des praticiens exerçant à temps partiel dans les DOM afin de disposer de temps libre, une fois ce temps partiel cumulé et réalisé dans l’établissement hospitalier public.

Les dispositifs de rattrapage appliqués récemment n’ont pas permis de compenser intégralement les décalages existants. Aussi, pour toutes ces raisons, apparaît-il souhaitable d’obtenir une déclinaison particulière de ces différents thèmes par rapport à notre positionnement spécifique :

établissements de référence pour chacun des territoires de nos régions isolées et éloignées ;
relations d’interdépendance/complémentarité des DFA ;
nécessité d’assurer l’égalité d’accès aux soins pour les populations de nos régions ;
faire cesser la fragilité existentielle de nos établissements.

L’objectif est de permettre aux établissements de santé des DOM d’être en capacité d’offrir un niveau de prestation conforme aux standards du système hospitalier français et d’assurer une égalité de chance pour l’accès aux soins, rejoignant en cela les principes fondateurs de la République.

Il est fondamental d’intégrer ce plan dans la future loi « Patients, santé et territoires » afin de renforcer son impact. Si l'intégration du¨Plan Santé Outre-Mer dans la loi risque d'être difficile sur le plan technique dans la mesure ou la loi, par essence est de portée générale, nous pourrions agir au niveau des décrets d'application, et  déposer un amendement qui rajoute un article qui pourrait être le suivant « Dans chaque DOM, sera établi un Plan Santé Outre Mer adapté aux problématiques locales ».