LES PROJETS DE DÉCRETS RELATIFS
AUX CONDITIONS D’IMPLANTATION
DES ACTIVITÉS DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE
Rapport du Conseiller Général, Jean GIRARD, Président du Conseil d’Administration du Centre Hospitalier de Marie Galante.
Rapport remis le 9 juillet 2010 à Monsieur le Sénateur Jacques GILLOT Président du Conseil Général de Guadeloupe.
Prévision cyclonique 2010
Un territoire régulièrement isolé par l’activité cyclonique et volcanique
Un territoire épargné par l’activité sismique et volcanique
Nouvelle explosion de la Soufrière de Montserrat et suspension du trafic aérien
Indisponibilité des hélicoptères de la Sécurité Civile
Le dispositif réglementaire envisagé
La DGOS a soumis au CNOS des projets de décrets relatifs aux conditions d’implantation des activités de soins de médecine et de chirurgie.
Ce dispositif réglementaire tend à sécuriser la prise en charge des populations par la définition de règles opposables à tous les établissements de santé quant aux conditions d’implantation et
aux conditions techniques de fonctionnement.
Le gouvernement s’inscrit ainsi dans la continuité d’un chantier engagé pour chacune des activités de soins visées à l’article R 6122-25 du code de la santé publique, parmi lesquelles la médecine
et la chirurgie.
Outre la fixation de conditions techniques, ces projets soumettent la délivrance d’une autorisation d’activité de chirurgie au respect d’un seuil minimal d’activité établi à 1500 interventions
annuelles.
A défaut, l’établissement de santé ne sera pas autorisé à poursuivre son activité.
Aucune dérogation à ce seuil d’activité ne semble avoir été reconnue.
En effet, si les projets réfèrent à une dérogation pour les établissements qui réaliseraient 70% de l’activité seuil, celle-ci n’a pour seule vocation qu’à organiser un accompagnement de ces
établissements dans une restructuration impliquant sa disparition à terme et ce sur une période de trois ans.
Pour ce faire, une autorisation dérogatoire d’activité de chirurgie pourra être reconnue à un établissement réalisant 70% de l’activité minimale que si et seulement si celui-ci : a conclu
une convention de coopération avec un autre établissement chirurgical, et organisé, au bénéfice de ce dernier, la cession de son autorisation à échéance des trois ans.
La portée du dispositif
Au terme d’une période transitoire d’accompagnement (cf supra), aucun établissement de santé qui ne répondrait pas aux seuils minimaux d’activité ne sera autorisé à poursuivre son activité, sans
que le pouvoir réglementaire n’ait prévu de cadre dérogatoire tenant aux spécificités et exceptions locales.
Le Centre Hospitalier Sainte Marie, sis à Marie Galante, compte parmi les établissements qui ont une activité chirurgicale qui n’atteint pas le seuil requis.
En application des projets de décrets, l’hôpital devrait cesser son activité sans bénéficier de la période d’accompagnement dès lors qu’il ne réalise pas 70% de l’activité minimale.
Un dispositif qui emporte une rupture dans l’accessibilité à une offre de soins
En l’absence de cadre dérogatoire, le seuil d’activité de 1500 interventions annuelles a été souhaité comme une valeur couperet.
Le pouvoir réglementaire a choisi la voie d’une norme quantitative systématique et abstraite, sans qu’il ait été envisagé la possibilité de résoudre des situations particulières et
exceptionnelles, tenant notamment aux spécificités géographiques de l’implantation et de l’isolement de certaines populations et de leur dispositif sanitaire.
Pour les populations marie galantaises, ce dispositif a directement pour conséquence leur exclusion du système de santé.
Cette exclusion tient en plusieurs éléments.
En premier lieu, la double insularité qui caractérise la population marie galantaise la rend tributaire des moyens de transports maritimes et aériens pour un accès aux autres îles de la
Guadeloupe et des Caraïbes.
A ce titre les chiffres communiqués par le SAMU 971 sont éloquents en termes d’indisponibilité de l’appareil destiné aux « EVASAN » (cf annexes). Soixante dix neuf jours
d’indisponibilité que l’armée et la gendarmerie essaient de suppléer au détriment de leurs missions premières. Sachant par ailleurs, que même ces solutions de recours entraînent généralement des
procédures de mises à disposition longues et aléatoires (plusieurs heures).
De plus, l’ile est desservie par trois navettes maritimes journalières en laissant 15heures d’amplitude sans possibilité de transfert vers Pointe-a-Pitre.
Or, les réalités géographiques, climatiques et géophysiques emportent régulièrement un isolement de l’Ile.
L’isolement peut être total (cyclones et tempêtes tropicales) ou ne concerner que le transport héliporté (vents forts, éruption volcanique Montserrat, mobilisation de l’appareil pour couvrir les
catastrophes naturelles telles Haïti). Dans cette dernière hypothèse, aucun transport adapté à une situation d’urgence ne permet l’accessibilité à une autre structure sanitaire de court séjour.
L’absence de couverture héliportée place ainsi l’île dans un isolement sanitaire, la voie maritime ne permettant d’assurer le transport de patients couchés et a fortiori urgents.
Cet isolement sanitaire varie entre 3 et 5 semaines annuelles. Il s’agit d’une valeur cumulée étant entendu que cet isolement oscille entre 48h et une semaine.
Dans ces périodes, les institutions et organisations marie galantaises doivent pouvoir répondre aux impératifs de ses populations tout particulièrement pour la protection de la santé. Ces
périodes s’accompagnent le plus souvent d’une forte sollicitation des structures sanitaires, en lien direct avec la cause de l’isolement.
Les prises en charge reposent alors exclusivement sur les compétences médicales et chirurgicales implantées sur l’Ile.
La disparition de la chirurgie à l’Hôpital Sainte Marie, seule offre médico-chirurgicale et obstétricale de l’Ile, emporte purement et simplement l’abandon voire le sacrifice des populations
marie galantaises, notamment dans les périodes où les besoins seront importants, ne permettant pas aux populations un accès continu et permanent aux services de santé.
En second lieu, la disparition de la chirurgie ne peut dans le contexte insulaire de Marie Galante s’accompagner de mesures de reclassement ou de recomposition de l’offre sanitaire, comme elles
semblent envisagées par le Ministère.
En effet, le besoin marie galantais n’est pas quantitatif mais qualitatif notamment par sa graduation, sa diversité et son accessibilité.
De même, et en admettant qu’il existe un besoin non satisfait sur l’Ile, les textes issus de la législation sanitaire et médico-sociale exigent la possibilité pour les acteurs relevant de ces
législations un accès à un plateau technique de court séjour. Tel est le cas des activités de SSR récemment déposées auprès des tutelles sanitaires.
L’absence de besoin quantitatif corroboré par la nécessaire accessibilité à un plateau technique de court séjour ne permet pas à la structure hospitalière d’envisager une reconversion du site qui
soit conforme à la couverture des besoins et aux dispositions législatives.
En sus, la structure hospitalière marie galantaise est de taille modeste et récemment reconstruite pour accueillir une activité technique de court séjour. Elle ne dispose donc pas de capacités
d’accueil suffisantes et ne répond pas aux standards d’hébergement qu’exigerait toute activité de remplacement.
La disparition de la chirurgie emportera la disparition même de la structure hospitalière.
Enfin, la suppression de l’offre chirurgicale marie galantaise exige l’organisation d’un transfert de l’activité vers le CHU de Point à Pitre. Outre les difficultés actuellement rencontrées par
le CHU, tenant à une restructuration immobilière lourde et qui a d’ailleurs conduit les deux structures à envisager un transfert partiel d’activité vers Marie Galante, ce transfert vient faire
porter à celui-ci la responsabilité de la couverture d’un territoire isolé et par moment inaccessible. Sauf à accepter une rupture dans la couverture des territoires, et la responsabilité qui en
découle, le CHU n’aura pas d’autres solutions que d’organiser une garde sur site, pour laquelle des moyens techniques devront être opérationnels. Une offre hospitalière se substituera alors à une
autre offre hospitalière, à l’exception près que les forces médicales ne seront plus résidentes.
La nécessaire introduction d’un cadre dérogatoire aux seuils d’activité
Outre la recherche d’une efficience économique et financière des établissements publics de santé, la définition de seuils minimaux poursuit l’objectif d’une prise en charge «satisfaisante» (in
Circ DH 18/11/98 relative à la sécurité périnatale et relativement au nombre minimal d’accouchements pour chaque centre périnatal) garante de la sécurité des patients.
Pour autant la définition de nouvelles conditions d’implantation d’activité de soins ne saurait remettre en cause les valeurs fondamentales portées par les lois de la République.
Ainsi de manière à «conjuguer accessibilité et sécurité» (circulaire DH susvisée), il doit être envisagé un cadre dérogatoire exceptionnel.
Une exclusion contraire aux valeurs fondatrices des lois de la République
Le dispositif réglementaire envisagé, par l’utilisation d’une norme par trop arithmétique, systématique et abstraite (cf JCl adm fasc 229-2), a pour incidence d’exclure des populations insulaires
soumises aux risques géoclimatiques et géophysiques, de toute accessibilité à une offre de soins.
Cette exclusion est contraire à toutes les valeurs et principes fondateurs du droit français et des lois de la République.
En premier lieu, cette exclusion bafoue le principe d’égalité des citoyens et le droit fondamental à la protection de la santé, tels qu’énoncés par notre constitution et son préambule et déclinés
comme valeurs essentielles de notre bloc de légalité en matière de santé publique (L1110-1 et suivants du code de la santé publique).
En outre, l’impossible accessibilité à une offre de soins adaptée aux besoins place les populations marie galantaises dans un schéma de rupture d’égalité de traitement des usagers du service
public hospitalier.
A ce titre, il doit être relevé que les projets de décrets viennent contester et anéantir une planification sanitaire guadeloupéenne (PRS, SROS) qui avait pris en considération les spécificités
locales dans un intérêt général et de santé publique.
Il résulte de ce constat que le pouvoir réglementaire, et le pouvoir législatif, doit pouvoir envisager une réponse adaptée à toutes les composantes de notre territoire, que nous rappellerons
constitutionnellement indivisible et pour lequel une continuité territoriale doit être assurée. Pour ce faire, un pouvoir de dérogation, exceptionnel et dicté par l’intérêt général, doit pouvoir
être reconnue aux tutelles sanitaires chargées de la mise en œuvre des politiques de santé publique dans le respect des priorités nationales de santé et des enjeux régionaux.
Le principe d’un cadre dérogatoire
La notion de dérogation se rapproche de celle de l’exception, qui justifie que l’on s’écarte de la règle de principe pour atteindre un objectif d’intérêt général qu’une application trop stricte
de cette règle viendrait contrecarrer. Telle est la définition retenue par les commentaires de l’arrêt CE 16/12/1994 SA Polyclinique des Minguettes.
Comme le révèle la jurisprudence susvisée, le cadre dérogatoire permet d’offrir à l’Administration une possibilité d’adapter les règles à la réalité et de résoudre des situations
exceptionnelles.
Faut-il rappeler que le droit des dérogations permet au pouvoir réglementaire (ou législatif) de fixer les critères de celle-ci, le point commun de ces critères restant l’existence d’un intérêt
général suffisant pour justifier la dérogation.
A contrario, la voie dérogatoire est exclue si les textes ne la prévoient pas explicitement.
En l’espèce, l’absence de cadre dérogatoire ne permettra pas à l’ARS qui constaterait une déficience dans la couverture de son territoire (Marie Galante étant clairement identifiée comme lieu
d’implantation d’une offre complète par les outils actuels de la planification sanitaire) de délivrer valablement une autorisation chirurgicale dérogatoire au CH Ste Marie.
Un cadre dérogatoire largement usité dans la réglementation des activités de soins
Dans un souci d’adaptation des missions de santé publique confiées aux établissements de santé, le cadre dérogatoire a été largement usité par le pouvoir législatif et réglementaire en matière de
législation hospitalière et de réglementation des activités de soins soumises à autorisation.
Ce cadre dérogatoire a particulièrement été utilisé pour les activités d’obstétrique et de traitement du cancer par radiothérapie. Il est intéressant de rappeler que pour ces activités le
Ministère a explicité sa démarche dérogatoire au travers de circulaires fondées sur la nécessaire conciliation entre accessibilité et sécurité. De même, en matière de radiothérapie, le Ministre a
considéré (circ DHOS 2009-105 du 14/04/09) que l’isolement et l’insularité constitués des critères de dérogation aux conditions d’implantation et ce au nom d’un principe d’accessibilité des
populations et d’égalité de traitement des usagers.
Un cadre dérogatoire répondant à des circonstances exceptionnelles
Il s’agit là de rappeler que le cadre dérogatoire répond de critères stricts et cumulatifs, définis par la jurisprudence du Conseil d’Etat, ayant pour finalité une adaptation de la règle de droit
sans qu’elle puisse être taxée de changeante, incertaine, voire contraire aux impératifs de sécurité sanitaire.
En ce sens, la jurisprudence a définit trois critères cumulatifs que sont :
la nécessité exceptionnelle d’adaptation du service de santé, parmi lesquels le service d’une population à besoins spécifiques ; à ce titre, le commissaire du gouvernement Vigouroux sur les
conclusions de l’arrêt du Conseil d’Etat du 16 décembre 1994 (polyclinique des Minguettes) retient que «des impératifs exceptionnels de service de santé à des populations manifestement méconnues
dans les cadres comptables peuvent justifier la dérogation».
un fort intérêt de santé public dans le seul domaine de la santé publique ; une dérogation doit être fondée exclusivement sur un impératif de santé publique, à l’exclusion de toute autre
considération y compris d’aménagement du territoire, financier ou social.
Une absence d’atteinte trop grave à l’intérêt général que la loi hospitalière a pour objet de défendre.
Par ces trois critères jurisprudentiels, il s’agit de n’admettre la dérogation que dans des cas réellement exceptionnels où les besoins sanitaires de la population sont insatisfaits.
Dans la continuité du dernier critère, le cadre dérogatoire sollicité par le Centre Hospitalier Sainte Marie vise exclusivement le seuil d’activité, l’environnement technique et la permanence des
soins ne pouvant faire l’objet d’une telle dérogation au risque d’emprunter le principe de sécurité.
En ce sens, le Centre Hospitalier Sainte Marie dispose d’un plateau technique chirurgical de qualité, récemment reconstruit (2005) aux normes techniques et de sécurité opposables.
A ce titre, la structure est conforme aux exigences antisismiques et anticycloniques, ce qui n’est pas le cas des autres structures hospitalières des îles guadeloupéennes. Ce constat peut
naturellement désignée la structure comme un centre névralgique pour la Guadeloupe, en période de catastrophe naturelle.
Aussi, les indicateurs qualité de l’environnement opératoire placent l’établissement parmi les meilleurs établissements régionaux (indicateur ISO 5).
Il résulte de ces constats que, fort d’un plateau technique efficient, essentiel à l’accessibilité de populations isolées, le Centre Hospitalier nourrit de nouveaux développements vers la zone
Caraïbes. En effet, la nécessité impérative de maintenir le plateau technique de l’hôpital doit conduire les acteurs à réfléchir le positionnement de l’établissement sur sa zone
d’implantation.
Des actions de développement
Le positionnement de la structure, la question de sa pérennité et l’existence d’un plateau de qualité doivent nourrir de nouvelles ambitions pour le Centre Hospitalier Sainte Marie et ce en
faveur de la couverture de la zone Sud Caraïbes. Pour ce faire, le projet d’établissement doit pouvoir s’appuyer tout à la fois sur les nouvelles dispositions de la loi HPST, notamment dans le
mode de recrutement médical et la continuité des soins, mais aussi emprunter des voies innovantes notamment de coopération.
Les actions de développement pour l’activité de chirurgie reposent sur :
la consolidation de la chirurgie de premier recours ; celle-ci pourrait s’inscrire dans la reconnaissance du site comme un centre d’expertise (et de crise) pour la médecine de catastrophe
dont pourrait bénéficier le Sud Caraïbes,
le développement de l’activité de chirurgie de spécialité (et d’endoscopie) par l’ouverture de vacations à de nouveaux praticiens (cf infra),
le développement des échanges avec le CHU de Point à Pitre pour un transfert de compétences et d’activité sur le site marie galantais,
le développement de la télémédecine,
le transfert d’activités des partenaires hospitaliers qui ne seraient pas en mesure d’assurer la couverture des besoins exprimés : incapacité temporaire (restructuration, incidents)
incapacité définitive (développements de nouveaux segments insusceptibles d’être développés).
Les outils de ce développement sont :
- le recrutement de praticiens par la mise en œuvre des nouveaux outils juridiques de la loi HPST, notamment ceux organisant un exercice libéral à l’hôpital,
- le conventionnement avec certains CHU pour un transfert de compétences dans le cadre de la formation de ses médecins et de la consolidation de leur exercice : promouvoir la mobilité des
jeunes médecins dans le cadre d’un exercice de proximité (détachement), formation à une réponse sanitaire de catastrophe,…
- la coopération avec les acteurs régionaux pour une mutualisation des compétences et l’intervention régulière de compétences spécialisées ; il s’agit là notamment l’intervention de
compétences chirurgicales de spécialité pour assurer la couverture des populations insulaires,
- la mise en place d’une réflexion ultramarine : partage d’expériences, transfert et échanges de compétences ; cette réflexion pourrait nourrir l’ambition de constituer un réseau de
soins (sous un outil de coopération formalisé que pourrait être le Groupement de Coopération Sanitaire) qui organiserait la ressource médicale de ses membres et porterait un travail de
développement de la coopération entre professionnel de santé,
- le développement de la coopération entre professionnel de santé, comme prévu par la loi HPST : transfert d’activité ou d’actes de soins au bénéfice de personnels de soins non médicaux dans
le cadre d’un protocole de soins autorisé par l’ARS et l’HAS.
- le recrutement de praticiens étrangers agréés, qui pourrait être de la mission de la structure de coopération des acteurs ultramarins.
L’approche du recrutement médical doit pouvoir innover pour exercer un pouvoir attractif.
En ce sens, une étude de partenariat avec les Iles du Sud devrait pouvoir être initiée pour la couverture des besoins qui exige une réflexion sur la maîtrise des transport et l’hébergement des
patients et leurs familles (hébergement ante natal des femmes enceintes, hébergement post-chirurgical dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire, hébergement des accompagnants, …).
En sus, le Centre Hospitalier Sainte Marie entend s’engager dans une politique de formation de tous les personnels à une réponse aux situations de catastrophes naturelles et d’isolement, pour
laquelle l’hôpital ambitionne de tenir un rôle d’expertise reconnu.
Aussi, une réflexion a-t-elle été engagée pour développer le transport notamment aérien, profitant des infrastructures aéroportuaires existantes. La maîtrise du transport constitue un élément
essentiel du développement Sud Caraïbes.
